Hipermegmentacja nie jedno ma imię. Od całkiem przyjaznych piegów do melasmy, którą trudno „oswoić”. Jakie metody zastosować, by skóra miała jednolity koloryt pytamy dr Joannę Magdziarz-Orlitz.
Rozmawiała Justyna Ślusarczyk
Hiperpigmentacja jest powszechnym problemem, boryka się z nim ok. 90% osób powyżej 50 roku życia. Jest to jeden z częstszych powodów wizyt u specjalistów – dermatologów, lekarzy medycyny estetycznej, kosmetologów. Wydaje się, że problem jest błahy, nie jest kwestią utraty zdrowia, jednak okazuje się że ma duży wpływ na jakość życia, pacjentom dość mocno „dokuczają” plamy na twarzy.
Zróżnicowanie przebarwień
Czasem już od dzieciństwa miewamy piegi, które w mojej ocenie nie są konieczne do usuwania, choć części pacjentów jednak przeszkadzają i wtedy warto z nimi zawalczyć. Inne rodzaje przebarwień to plamy soczewicowate czy też przebarwienia związane z działaniem słońca i wieku, zwane potocznie plamami starczymi lub posłonecznymi.
Mamy także do czynienia z przebarwieniami pozapalnymi, najczęściej po urazach, oparzeniach, po zabiegach laserowych laserowych, po depilacji woskiem. Jednak najczęściej przebarwienia pozapalne tworzą się są w przypadku pozostałości potrądzikowych. Często samoistnie się rozjaśniają, ale proces ten trwa bardzo długo, a pacjent czuje się nimi stygmatyzowany, co przeradza się w trudne do przepracowania kompleksy zwłaszcza wśród nastolatków.
Następnym problemem z kręgu przebarwień jest melasma, dotyczy ona dużej grupy osób.
Melasma obejmuje głównie obszary narażone na bezpośrednie działanie słońca – policzki, czoło, górną wargę, kości jarzmowe
Występuje u obu płci, choć w 90% dotyczy kobiet. Częściej pojawia się w ciemniejszych fototypach i jest u nich bardziej wyraźna, np. przy typie urody z Fitzpatrickiem 3/4. Początek melasmy bywa różny, może pojawić się już w okresie dojrzewania. Przyczynami są predyspozycje genetyczne, hormony, ekspozycja na słońce, stres, leki i środki fototoksyczne, źle stosowane kosmetyki. Najczęstszym czynnikiem ją wywołującym jest połączenie hormonów i słońca, a związane to tym, że kobiety przyjmują antykoncepcję i zapominają o stosowaniu fotoprotekcji.
W przypadku melasmy ważne jest uzyskanie diagnozy klinicznej, by optymalnie poprowadzić pacjenta
Częstym naśladowcą melasmy jest prosta nagromadzona dyschromia czyli nieregularna dyspigmentacja skóry, która występuje w przebiegu procesu fotostarzenia i zazwyczaj bardzo dobrze reaguje na zabiegi laserowe. Nawet laser CO2 dość skutecznie poprawia i rozjaśnia ten typ przebarwień. W mojej ocenie melasma gorzej reaguje na terapie laserowe, a lepsze efekty uzyskuję stosując inne metody zabiegowe.
Patogeneza i etiologia melasmy jest niejasna. Jedna z hipotez mówi, że jej głównym podłożem jest hiperunaczynienie, gdyż przyczynia się ono do dysfunkcji melanocytów, dlatego w preparatach do leczenia melasmy często znajdują się składniki, które poprawiają kondycję naczyń i niwelują stan zapalny, który też bywa istotną komponenetą hiperpigmentacji.
Jakie terapie są dość uniwersalne, by stosować je we wszystkich rodzajach przebarwień? Zaczynamy od peelingów, później mamy lasery, mezoterapię, odpowiednią pielęgnację domową, terapie skojarzone i oczywiście najważniejsze – profilaktyka czyli fotoprotekcja.
Peelingi chemiczne, terapie enzymatyczne, koktajle do mezoterapii
W terapii stosuje się bardzo różne kwasy: trójchlorooctowy, azaleinowy, traneksamowy, glikolowy, askorbinowego, salicylowy, mlekowy, cytrynowy, szikimowy, fitowy, migdałowy, ferulowy, jabłkowy, pirogronowy, często także tretinoinę. W zasadzie wszystkie kwasy mają większe czy mniejsze działanie rozjaśniające poprzez fizyczne złuszczanie.
Stosuje się głównie ich mieszanki. Taką mieszanką, która dobrze działa na przebarwienia, jest stosunkowo niedroga i zapewnia dobre efekty, jest roztwór Jessnera zmodyfikowany. Składa się on z rezorcyny, kwasu mlekowego i kwasu cytrynowego. W połączeniu z kwasem trójchlorooctowym wykazuje o wiele większą skuteczność. To połączenie sprawdza się zwłaszcza w przypadku przebarwień pozapalnych.
Jednym z moich ulubionych kwasów jest kwas traneksamowy. Jego działanie polega na bezpośrednim hamowaniu osoczowych aktywatorów plazminogenu i wpływaniu na stan naczyń i upośledzeniu melanogenezy
Jest on bardzo dobrym preparatem do rozjaśniania. Można go też stosować doustnie, choć to działanie off label. Co prawda jest zarejestrowany do leczenia nadmiernych krwawień i wypisywany tylko na receptę. Przed takim zastosowaniem konieczne są dodatkowe badania laboratoryjne. Stosuje się tą metodę w bardzo zaawansowanej melasmie, która nie reaguje na standardowe leczenie. Mamy taką możliwość, choć rzadko się ją stosuje.
Mieszanki stosowane w terapiach skojarzonych to najczęściej TCA z kwasem kojowym, ferulowym i bexaretinylem. Dzięki TCA powodują one keratokoagulację, aktywują fibroblasty, mają właściwości delikatnie złuszczające. Kwas kojowy hamuje natomiast aktywność katecholazy tyrozynazy i ma działanie rozjaśniające. Kwas ferulowy- silny antyoksydant hamujący aktywność tyrozynazy.
Następną wartą uwagi mieszanką jest TCA z fenolem. Każdy lekarz może skomponować własną mieszankę. W tym przypadku wiedza, własne doświadczenie i wyczucie są wręcz bezcenne, ważne by lekarz „swobodnie poruszał się w peelingach”.
Kolejna mieszanka wpływająca na depigmentację, działająca na także na dyschromię i fotostarzenie zawiera kwas azaleinowy, który hamuje aktywność tyrozynazy i ma selektywne działanie antyproliferacyjne i cytotoksyczne na melanocyty w połączeniu z rezorcyną, kwasem fitowym i dodatkowo z kwasem traneksamowym.
Jestem zwolenniczką takich terapii, które zawierają wiele składników, bo gwarantują o wiele większą skuteczność niż pojedynczo stosowane substancje aktywne.
Dość wyjątkowymi, opatentowanymi mieszankami są Cosmelan® i Dermamelan®. Cosmelan® jest bardzo bogaty w składniki aktywne: kwas azaleinowy, kojowy, fitowy, alfa-arbutynę (która hamuje syntezę tyrozynazy i poniekąd jest odpowiednikiem hydrochinonu), ekstrakty z rumeksu, łagodzącego podrażnienia aloesu, lukrecji (który ma działanie antybakteryjne i ściągające oraz przyspiesza gojenie stanów zapalnych), niacynamid o działaniu przeciwzapalnym, co bardzo ważne jest w przypadku melasmy, a także bisabolol, kwas salicylowy oraz witaminy: A, E, C. Cosmelan® jest stosowany zarówno w ostudzie, jak i w mojej ocenie dobrze działa na “resztkowy” trądzik, bo dość mocno złuszcza, zwłaszcza w porównaniu z Dermamelanem®.
Dermamelan® w nowszej wersji zawiera opatentowane formuły- melaphenone i synpigmentarget w połaczeniu m.in. z diosminą oddziaływująca na naczynia, retinolem, kwasem ferulowym, cysteaminą, hisperydyną, kwasem kojowym, salicylowym, rezorcyną. Zestaw ma też jonoforyczną maskę w płacie, która przez to, że zawiera związki cynku i miedzi zwiększa przeznaskórkową przepuszczalność produktów.
Cynk i miedź w kontakcie z wilgocią wytwarzają mikroprądy i mikropole magnetyczne, które sprzyjają wymianie jonowej w tkankach skóry, zwiększając zużycie tlenu komórkowego, reaktywując błonę komórkową, rewitalizując całą komórkę
Składniki wnikają głębiej w bardzo prosty sposób penetrując przez naskórek. Działa to tak, jakby zrobić jonofozę lub sonoforezę, z tą różnicą iż, pacjent nie spędza czasu w gabinecie, ale z maską na twarzy idzie do domu i sam ją ściąga po 4 godzinach. Później dostaje produkty do samodzielnego stosowania- kremy rozjaśniające i przyspieszające gojenie. Złuszczanie po zabiegu jest bardzo małe, ale za to czas leczenia jest wydłużony do 4 miesięcy. W większości pacjentki widzą znaczną poprawę kolorytu skóry już po pierwszym miesiącu stosowania. Jeśli się nie zniechęcą się do systematycznego stosowania pielęgnacji domowej, to rozjaśnia się do 90% przebarwienia. Praktycznie przebarwienia schodzą.
Do wyżej wymienionych procedur często dokładam jeszcze protokoły terapeutyczne w formie mezoterapii. Proponuje je dlatego, że poza tym, że można nimi rozjaśnić przebarwienia, można też jednocześnie poprawić jakość skóry, napięcie, podziałać przeciwzmarszczkowo. Stosuję witaminę C, argibenone, peptyd biomietyczny, który dobrze działa rozjaśniająco, acetyloheksapeptyd 8 i idebenon. Acetyloheksapeptyd 8 daje natychmiastowe wypłycenie zmarszczek, bo osłabia mikroskurcze w skórze, jest odrobinę podobny w działaniu do toksyny botulinowej. Idebenon chroni przed utlenianiem lipidów i białek, zabezpiecza błony komórkowe i DNA, więc efekt przeciwstarzeniowy jest bardzo dobry. Argibenon w połączeniu z hialuronem czy z dimetoloaminoetanolem, składnikiem który mocno napina skórę, także dobrze rozjaśniają koloryt skóry i dodatkowo zapewniają efekt anti-aging. Dobrym protokołem jest połączenie NCTC – kompleksu witamin i aminokwasów, wszystkiego co jest potrzebne, z witaminą C. Ten koktajl może przy podaniu odrobinę szczypać, ale daje niemal natychmiastowe rozświetlenie, wręcz efekt glow i dodatkowo działa przeciwstarzeniowo.
Terapie podtrzymujące
Obserwuję, że doskonałą terapią podtrzymującą jest zabieg Melanostop, to mieszanka, na którą składają się kwas azaleinowy z rezorcyną, kwasem fitowym, kwasem traneksamowym. Stosuje się ją z mikronakuwaniem. Jeżeli robimy zabiegi regularnie co 2-3 tygodnie, to jesteśmy w stanie utrzymać efekt rozjaśnienia. Często zaczynam leczenie przebarwień od Dermamelanu® lub Cosmelanu® w zależności od preferencji pacjenta i wskazań leczniczych a potem, by podtrzymać efekt przechodzimy na zabiegi na bazie kwasu traneksamowego, które można wykonywać przez cały rok. Jeżeli pacjentka jest świadoma tego, że musi chronić się przed słońcem, jest nauczona fotoprotekcji i ma nawyk, że wstaje rano i nakłada na twarz filtr, a w ciągu dnia go dosmarowuje, to nawrót melasmy nie jest duży. Zazwyczaj nauka fotoprotekcji trwa zazwyczaj 2-3 lata… Zawsze po okresie, gdy twarz jest rozjaśniona, pacjentka sobie odpuszcza, myśli: spróbuję wyjść na słońce, niby zapomnę o filtrze chociaż na chwilę. Wówczas przebarwienia pojawiają się w moment i zaczynamy pracę od nowa.
Pacjentki, które się nauczą stosowania SPF i przychodzą regularnie na zabiegi podtrzymujące np. mesopeel melanostop czy sonoforezę z preparatem rozjaśniającym z witaminą C, idebeneonem i kwasem traneksamowym mają bardzo dobre efekty i są z nich zadowolone.
Sezonowość zabiegów
W zasadzie nie ma medycznie uzasadnionej sezonowości w leczeniu przebarwień. To raczej dmuchanie na zimne, że pacjentka nie zastosuje się do zaleceń pozabiegowych. W praktyce z racji, że w Polsce mamy krótkie lato, w tym okresie robię raczej zabiegi delikatniejsze, choćby na bazie kwasu traneksamowego, a mocniejsze działania zostawiam na jesień. Ponieważ mamy od września do maja niezbyt słoneczną pogodę, to w tym czasie pacjentka może nauczyć się stosowania filtrów. Gdy tak się przygotuje, będzie miała ładniejszy efekt Cosmelanu® czy Dermalemanu®. Szkoda go „zmarnować” przez nieostrożność, w końcu nie są to najtańsze zabiegi…
Nie stosuję ich więc w środku lata, a jeśli miała te zabiegi wykonane wcześniej, to zalecam stosowanie preparatu domowego z odpowiedniej gamy przez cały rok. Gdy pacjentka widzi, że skóra ciemnieje, może zwiększyć stosowanie kremu do codziennego, ale jeśli stan skóry jest pod kontrolą – mamy constans, to starcza nakładanie go 3 razy w tygodniu. Efekt podtrzymania rozjaśnia jest wtedy permanentny. Te zabiegi pochodzą z Hiszpanii, słońce jest tam przez cały rok i przez cały rok wykonuje się te procedury. Nie ma sezonowości. Choć oczywiście cały czas należy przypominać o fotoprotekcji. Mesoestetic ma do tego przeznaczony bardzo dobry produkt – Mesoprotech® Melan130 pigment control, który zapewnia ochronę przed UVA, UVB, podczerwienią i światłem niebieskim, wzbogacony o azeloglicynę, która wspomaga rozjaśnianie, rozbija przebarwienia. Dodatkowo produkt ma beżowy barwnik, który ładnie tuszuje przebarwienia. Dobry jest też aerozol – mgiełka do twarzy z gamy Mesoprotech, przydaje się zwłaszcza do reaplikacji filtra.
Trudna oko-lica
Chciałabym jeszcze wspomnieć o terapii, która rozjaśnia okolice oczu, tzw. ciemne obwódki – peeling z kwasem azaleinowym, mlekowym, salicylowym, cytrynowym, fitowym, rezorcynolem. To bardzo łagodny peeling z drobnopłatkowym złuszczaniem. Okolica oka się rozjaśnia, a skóra się poprawia w sensie ujędrnia i wygładza.