Pomimo rozwoju technik sprzętowych i biostymulacyjnych wypełniacze na bazie kwasu hialuronowego są i z pewnością pozostaną jednym z najbardziej podstawowych narzędzi medycyny estetycznej. Co wpływa na bezpieczeństwo i komfort ich stosowania?
Wszyscy pacjenci, starzejąc się, podlegają procesom zanikowym tkanek miękkich oraz kości. Odbudowanie ich w sposób najskuteczniejszy i najbezpieczniejszy, z tego, co wiemy na dziś, odbywa się najczęściej przy użyciu wypełniaczy zawierających kwas hialuronowy.
Czym jest reologia kwasu hialuronowego?
To jego właściwości mechaniczne. Kwas hialuronowy jest substancją, która nie jest ani ciałem stałym, ani płynem, ale wykazuje cechy obu tych stanów, w związku z czym podlega dość specyficznym odkształceniom. Cechy reologiczne, które są dla nas istotne, to lepkosprężystość, plastyczność i spoistość. Przekładają się one na to, jak wypełniacz zachowa się w tkance. Dobierając wypełniacz do cech pacjenta i obszaru anatomicznego, powinniśmy kierować się tym, żeby on był jak najbardziej zbliżony do tej tkanki – nie będzie jej wtedy ani uciskał, ani nie będzie nadmiernie wyczuwalny. Rzadziej zdarzą się wtedy powikłania wynikające z cech mechanicznych wypełniacza. Cechą najsilniej determinującą zachowanie wypełniacza w tkance jest lepkosprężystość.
Właściwy dobór lepkosprężystości wypełniacza jest rzeczą kluczową, jeżeli chodzi o sukces leczniczy
Co do spoistości preparatu, czyli jego odporności mechanicznej na ucisk, właściwości zapobiegającej spłaszczeniu i rozlaniu po tkankach, pozwalającej wypełniaczowi zachować wysokie siły wewnętrzne, to można przyjąć, że ogólnie czym wyższa jest spoistość, tym lepiej dla wypełnienia, które będzie się lepiej trzymać w jednym miejscu i pozostanie tam dłużej. Tak samo jest z plastycznością – im większą siłę trzeba przełożyć, żeby trwale odkształcić wypełniacz, tym lepiej będzie on utrzymywał nadany mu przez lekarza kształt. Problem w tym, że jeżeli chcemy, by produkt jednocześnie był niepoddający się słabym siłom, czyli tak naprawdę wysoko plastyczny i wysoko spoisty, to będzie on bardzo stawiał opór, przepływając przez igłę lub kaniulę. Dobór właściwości reologicznych wypełniacza do warunków miejscowych oraz dobór narzędzi do jego podawania w zależności od indywidualnych preferencji jest przedmiotem nieustannego doskonalenia się lekarzy.
Czyli dochodzimy do stałego dylematu – igła czy kaniula?
Jeżeli chodzi o wybór między igłą a kaniulą, to jest to wybór, którego dokonujemy uwzględniając dwie płaszczyzny. Pierwszą z nich zawsze jest bezpieczeństwo. Kaniule grubsze niż 27G, a w praktyce o grubości 25G i więcej cechują się bardzo wysokim profilem bezpieczeństwa – prawdopodobieństwo wejścia do światłą naczynia jest skrajnie małe.
Nie jest niestety tak, że ryzyko to w ogóle nie występuje, ale jest ono minimalne. Natomiast w przypadku igieł niestety mamy do czynienia z dość dużą łatwością spenetrowania naczynia krwionośnego, co przekłada się na ryzyka anatomiczne związane z podaniem donaczyniowym preparatu. Z perspektywy pacjenta ze względów bezpieczeństwa oczywiście lepiej wybrać kaniulę. Natomiast jest ona narzędziem troszeczkę mniej precyzyjnym niż igła i najlepiej się sprawdza przy wypełnieniach obszarowych, takich jak policzki, okolice podoczodołowe czy czoło. W przypadku konturowania małych elementów, takich jak usta, kąt żuchwy czy broda, lepiej użyć igły, ponieważ pozwala ona na bardziej punktowy i bardziej precyzyjny depozyt. Dobranie rozmiaru igły lub kaniuli zależy przede wszystkim od preparatu, którym pracujemy. Jeżeli stosujemy preparat bardziej spoisty, troszkę twardszy w podaniu, to powinniśmy użyć narzędzia grubszego, dlatego że wtedy przepływ będzie po prostu lepszy. Jest to mniej komfortowe dla pacjenta, natomiast nam pozwala łatwiej wypchnąć preparat ze strzykawki. W przypadku rzeczywiście wysoko spoistych wolumetryków będziemy mówić o igłach o grubości rzędu 25G i kaniulach o grubości rzędu 22G. Jeżeli produkt jest bardziej miękki, to oczywiście przejdzie przez węższe narzędzie. Istnieją duże różnice osobnicze pomiędzy lekarzami w zależności „od ręki” – jak dużą siłę są oni w stanie wytworzyć na tłoku strzykawki, żeby to było dla nich komfortowe z zachowaniem należytej precyzji. Trzeba też pamiętać o długości – im dłuższe będzie narzędzie, tym mocniej – w sposób wykładniczy– będzie wzrastać opór na tłoku. Czyli jeśli będziemy chcieli wykonać wypełnienie dużego obszaru z pojedynczego punktu wejścia przy użyciu bardzo długiej kaniuli, to musimy się liczyć z tym, że przepchnięcie materiału będzie po prostu fizycznie dużo trudniejsze.
A jeśli chodzi o czynniki sieciujące – jakie one mają znaczenie?
Obecnie mamy na rynku wypełniacze oparte o trzy czynniki sieciujące. To sulfon diwinylu (DVS), eter diglicydowy 1,4-butanodiolu (BDDE) oraz glikol polietylenowy (PEG). Ich profil bezpieczeństwa oraz toksyczność są mocno zróżnicowane. Największa jest toksyczność sulfonu diwinylu, najmniejsza glikolu polietylenowego. Natomiast jeżeli chodzi o ilości czynnika sieciującego obecne w preparacie, prawdopodobieństwo, że zbliżymy się do dawek toksycznych, jest prawie zerowe. W związku z tym profil wypełniaczy pod względem toksyczności samego czynnika sieciującego jest podobny. Te wytworzone przy użyciu różnych czynników sieciujących różnią się znacznie strukturą, co wpływa na ich właściwości reologiczne. Najstarszy historycznie z nich, sulfon diwinylu, tworzy wypełniacze dwufazowe, czyli posiadające dwa ośrodki gęstości w samym wypełniaczu – bardziej i mniej gęsty. Wydawało się, że te wypełniacze już znikną z rynku, ale w wielu miejscach na świecie wciąż pojawiają się nowe, choć ich przydatność mechaniczna jest najmniejsza.
Najbardziej rozpowszechnionym czynnikiem sieciującym jest BDDE, który na tym polu jest mocno kompromisowy – pozwala na wytworzenie jednofazowego wypełniacza, który w każdym swoim punkcie ma taką samą gęstość oraz takie same właściwości reologiczne. Nie są to wypełniacze bardzo wysoko spoiste, chyba że dodamy bardzo dużą ilość czynnika sieciującego – wtedy spoistość wzrasta.
Sieciowanie bardzo mocno wpływa nie tylko na to, że kwas hialuronowy może być użyty jako wypełniacz, ale także na to, czy jest on miękki, czy twardy.
W przypadku glikolu polietylenowego profil bezpieczeństwa według dostępnych badań jest najlepszy z uwagi na to, że ten czynnik sieciujący działa immunomodulująco poprzez zmniejszenie rozpoznawania wypełniacza jako ciała obcego (hamuje migrację linii limfocytów T odpowiedzialnych za rozpoznawanie antygenów do obszaru wokół wypełniacza), co przekłada się na zmniejszenie ryzyka wystąpienia stanów zapalnych. Do tej pory w związku ze stosowaniem wypełniaczy sieciowanych PEG nie odnotowano żadnych przypadków reakcji ziarniniakowych. Wypełniacz tego rodzaju posiada strukturę sieci dwupolimerowej, w związku z czym wszystkie produkty sieciowane glikolem polietylenowym będą charakteryzowały się bardzo wysoką spoistością. Dlatego w pracy z tymi wypełniaczami trzeba uwzględnić, że wymagają one użycia grubszych narzędzi (zarówno igieł, jak i kaniul) do podania w tkanki niż w przypadku inaczej sieciowanych produktów.
Sieciowanie bardzo mocno wpływa nie tylko na to, że kwas hialuronowy może być użyty jako wypełniacz, ale także na to, czy jest on miękki, czy twardy. Stężenie kwasu hialuronowego w dostępnych wypełniaczach waha się pomiędzy 18 mg/ml a 30 mg/ml. Przyjmuje się, że produkty o niższym stężeniu kwasu hialuronowego są raczej miękkie, a te o wyższym stężeniu twarde. Jest to półprawda, ponieważ oprócz stężenia kwasu hialuronowego, które w pewnym stopniu wpływa na właściwości mechaniczne wypełniacza, kluczową rolę odgrywa ilość i rodzaj czynnika sieciującego. Im więcej go będzie, tym kwas będzie twardszy. Przykładowo niektóre produkty zawierające kwas hialuronowy w stężeniu 22 mg/ml są twardsze od tych zawierających 26 mg/ml tego wypełniacza.
Kolejne zagadnienie to zastosowania hialuronidazy. W jakich przypadkach ją podawać i jak?
Hialuronidazę stosujemy w dwóch trybach: interwencyjnym oraz estetycznym. W przypadku podań estetycznych, czyli gdy chcemy zmienić efekt estetyczny wypełnienia, najczęściej stosowane są relatywnie niewielkie ilości – od stu do 800 jednostek w pojedynczym podaniu. Co ważne, należy to miejsce intensywnie wymasować po podaniu. Wielu naszych pacjentów ma obawy, że po wstrzyknięciu hialuronidazy nastąpi istotne pogorszenie stanu skóry. Musimy pamiętać o tym, że kwas hialuronowy, który fizjologicznie występuje w tkankach, też jest rozpuszczany. Ma on okres półtrwania wynoszący około 2–3 dni. Po tygodniu pełna ilość kwasu hialuronowego jest już odtworzona, więc to pogorszenie stanu skóry będzie łagodne i nie będzie trwało dłużej niż 7–10 dni. Natomiast w przypadku podań interwencyjnych, czyli kiedy wystąpiły powikłania pozabiegowe, w szczególności naczyniowe, warto poprzedzić podanie hialuronidazy iniekcją 2% lignokainy. Zalecam zastosowanie 3–5 ml, nie tylko przeciwbólowo, ale przede wszystkim w celu rozszerzenia naczyń. W przypadku podania interwencyjnego zalecane jest 1500 jednostek hialuronidazy, najszybciej jak to możliwe. Zaleca się powtórzenie tej procedury po godzinie oraz po 24 godzinach, co oznacza łącze podanie minimum 4500 jednostek hialuronidazy. Wielu lekarzy obawia się reakcji uczuleniowych w odpowiedzi na hialuronidazę. Obawa ta wiąże się przede wszystkim tym, że hialuronidaza jest enzymem występującym m.in. w gruczołach jadowych owadów.
Musimy pamiętać o tym, że kwas hialuronowy, który fizjologicznie występuje w tkankach, też jest rozpuszczany.
Z analizy współczesnej literatury na temat reakcji nadwrażliwości na hialuronidazę (m.in. metaanalizy z 2021 roku opublikowanej w „Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology” autorstwa J. Murraya) wynika, że opisano tylko cztery przypadki pacjentów, u których wystąpiła alergia po wstrzyknięciu hialuronidazy w celu rozpuszczenia wypełniacza.
Hialuronidaza to lek szeroko stosowany klinicznie ze względu na wyjątkową zdolność ułatwiania rozprowadzania i/lub wchłaniania płynów oraz różnorodnych leków. Stosowana jest także we wskazaniach takich jak blizny keloidowe, krwiaki i obrzęk limfatyczny. Stosowana jest zarówno w podaniach miejscowych, jak i dożylnych. Ogólna częstość występowania reakcji nadwrażliwości wynosi poniżej 0,1% i dotyczy to wszystkich rodzajów nadwrażliwości, w tym o łagodnym, lokalnym przebiegu. Częstość ta rośnie dopiero przy dawkach dożylnych powyżej 200 000 jednostek. To wielokrotnie więcej, niż jesteśmy w stanie podać w przypadkach powikłań estetycznych przy podaniach interwencyjnych. Duża część lekarzy stosuje testy skórne przed podaniem hialuronidazy pacjentowi. Natomiast stanowisko Brytyjskiego Towarzystwa Alergologii i Immunologii Klinicznej jest jednoznaczne –testów skórnych nie należy stosować do badań przesiewowych w kierunku alergii na leki,
ponieważ są niemiarodajne i bardzo często dają wyniki fałszywie dodatnie. Niestety nie mamy w Polsce komfortu posiadania zarejestrowanych produktów zawierających hialuronidazę. Produkty dostępne na naszym rynku mają wskazanie do stosowania powierzchownego, stąd podanie w formie iniekcji jest procedurą off-label. Leki zawierające hialuronidazę zarejestrowane do iniekcji nie są dostępne w Polsce, najczęściej sprowadzamy je z Niemiec. Jest to problem prawny, ale moim zdaniem lepiej użyć leku zarejestrowanego na terenie Unii Europejskiej niż preparatu nieposiadającego żadnej rejestracji. Dostępne są także działające przezskórnie hialuronidazy w postaci maści, kremów czy płynów, które maja tę wadę, że ich działanie jest mocno ograniczone oraz powolne, więc nie mogą być stosowane w przypadku podań interwencyjnych. Natomiast w niewielkich powikłaniach estetycznych mogą mieć zastosowanie jako komfortowa i bezpieczna alternatywa wobec iniekcyjnego podania hialuronidazy. Leczenie przezskórne trwa najczęściej 7–14 dni. Po tym czasie warto przeprowadzić wizytę kontrolną i ewentualnie wspólnie z pacjentem podjąć decyzję o rozszerzeniu postępowania o iniekcyjne podanie hialuronidazy.
